022年1月11日，欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）的《2022 ESVS下肢慢性静脉疾病管理临床实践指南》完成了自2015年以来的首次更新。其重点内容为下肢浅静脉系统，依据现有的文献及专家共识，该指南新增并修正了关于下肢浅表静脉功能不全和盆腔静脉疾病的治疗策略、术后监测、术后抗凝等内容。笔者就该指南新增部分和修改部分进行解读。
2022年1月11日，欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）的《2022 ESVS下肢慢性静脉疾病管理临床实践指南》 [1]（后文简称指南）完成了自2015年以来的首次更新，其重点内容为下肢浅静脉系统，依据现有文献及专家共识，新增并修正了关于下肢浅表静脉功能不全和盆腔静脉疾病的治疗策略、术后监测、术后抗凝等内容，其对于医生和患者均具有指导及参考意义。笔者现就指南新增部分和修改部分进行解读。
1 保守治疗
最新指南基于新的文献[2-13]给出了不同级别的推荐，且并未降低原有推荐等级，特别是在针对静脉溃疡的压力治疗方面给出了更多的参考意见，但多数推荐等级为Ⅱ级，具体内容主要如下：① 对于患有慢性静脉疾病和脂肪性皮肤硬化和（或）白斑萎缩 ［临床病因解剖病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级C4b级］ 的患者，建议使用膝下弹性弹力袜，在脚踝处施加20～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，以减少皮肤硬结（ⅠB）。② 对于血栓后综合征患者，应考虑使用膝下弹性弹力袜，在脚踝处施加20～40 mmHg的压力，以减轻严重程度（Ⅱ a B）。③ 对于血栓后综合征患者，可考虑辅助间歇性充气加压，以减轻其严重程度（Ⅱ b B）。压力治疗是保守治疗的基础，在C1s~C3s的CEAP分级患者中，1 级医用弹力袜施加15～32 mmHg的踝部压力进行压迫治疗，能有效缓解与慢性静脉疾病相关的疼痛、沉重感、抽筋和水肿[14-15]。压力治疗更能促进静脉溃疡的愈合，坚持压力治疗的患者中溃疡复发概率较低[11]。最新的随机对照研究[10]表明，压力治疗可显著提高溃疡愈合率，而且与非弹性绷带相比，可调节压力敷料在溃疡愈合方面的效果更显著且成本更低。
此外，指南还建议：① 对于有症状的慢性静脉疾病患者，应考虑运动以减轻静脉症状（Ⅱ a B）。② 对于肥胖的慢性静脉疾病患者，应考虑减轻体质量以改善静脉预后（Ⅱ a C）。随着疾病进展，小腿肌肉会发生病理结构和代谢改变，运动疗法可增强小腿肌肉泵力，减少因静脉功能不全所致的下肢淤血，运动疗法配合压迫治疗可减缓下肢静脉功能不全的进展，缓解症状和临床严重程度，改善功能状态和生活质量[16]。但运动疗法的直接证据仍需进一步研究证明[17]。另外，与未接受减重手术的患者相比，接受减重手术后体质量减轻的病态肥胖患者在慢性静脉功能不全方面有明显改善，包括溃疡愈合率增加、静脉跛行发生率降低、生活质量改善[18]。
2 下肢浅静脉功能不全的常规干预
伴随浅静脉功能不全的慢性静脉疾病患者的治疗策略主要取决于临床表现（病史、症状、体征）和详细的彩色多普勒超声评估，这都是正确治疗决策的必要条件。对于常规的决策，指南纳入了更多的相关随机对照研究，在术前的筛查、治疗决策、术后抗凝方面提供了相应建议[19-26]。同时在麻醉方式的选择和术后复查方面给出了指导意见[27-31]：① 对于表现为症状性静脉曲张的浅静脉功能不全患者（CEAP分级C2s级），建议介入治疗（Ⅰ B）。② 对于出现水肿的浅静脉功能不全患者（CEAP分级C3级），在计划介入治疗之前应考虑其他非静脉性水肿原因（Ⅱ a C）。③ 对于浅静脉功能不全、伴有慢性静脉疾病引起的皮肤改变（CEAP分级C4～C6级）的患者，建议介入治疗静脉功能不全（ⅠC）。④ 浅静脉功能不全患者在接受腔内技术治疗伴或不伴静脉切除术时，手术应尽可能在门诊进行（Ⅰ C）。⑤ 对于出现网状静脉和（或）毛细血管扩张的患者，应在治疗前进行双下肢静脉多普勒超声检查，以寻找相关的功能不全的静脉（Ⅰ C）。⑥ 对于出现网状静脉和（或）毛细血管扩张的患者，应首先治疗明显相关的静脉功能不全，然后再考虑治疗较小的静脉（Ⅰ C）。⑦ 对于经静脉内热消融治疗的浅静脉功能不全患者，推荐超声引导下肿胀麻醉（Ⅰ C）。⑧ 对于在肿胀麻醉下治疗的浅静脉功能不全患者，应考虑使用缓冲溶液以减轻围手术期疼痛（Ⅱ a B）。⑨ 对于接受干预的浅静脉功能不全患者，建议进行静脉血栓栓塞风险评估（Ⅰ C）。⑩ 对于接受干预的浅静脉功能不全患者，应考虑个体化的血栓预防策略（Ⅱ a B）。⑪ 对于正在使用抗凝剂并计划进行静脉内热消融的慢性静脉疾病患者，不建议中断抗凝治疗（Ⅲ C）。⑫ 对于接受大隐静脉治疗的浅静脉功能不全患者，应在治疗后1～4周考虑进行多普勒超声监测（Ⅱ a A）。⑬ 对于由浅、深静脉功能不全引起的慢性静脉疾病患者，应考虑对功能不全的浅静脉进行治疗（Ⅱ a C）。
对于病变广泛的浅静脉功能不全以及需要干预深静脉的患者，手术区域相对广泛和复杂，为了提高患者术中的耐受性，多采取全身麻醉。而目前尚无研究探索麻醉方式对此类患者体验及治疗效果的影响，因此指南对高位结扎/剥离浅静脉功能不全的肿胀麻醉做了降级处理。具体如下：对于接受高位结扎/剥离的浅静脉功能不全的患者，可以考虑超声引导下肿胀麻醉，作为全身或区域麻醉的替代方案（Ⅱ b C，原推荐等级Ⅱ a）。
对于广泛静脉切除或主干剥脱的患者，仍推荐术后立即压迫（Ⅰ A）。而值得注意的是，现有研究对于泡沫硬化剂和热消融术后是否需要压迫治疗出现了分歧。尽管在加压治疗时间方面也有争议，但研究[32]表明，3～10 d的压迫与更长时间的术后加压治疗具有同样的效果。近年的 1 篇meta分析[33]（包括5项随机对照研究、共775例患者）显示，就术后1周疼痛缓解程度及恢复正常工作而言，长期（1～2周）压迫治疗优于短期（24～48 h）压迫治疗。指南据此提供了新的指导意见，并对泡沫硬化剂及热消融手术的术后加压治疗进行降级处理。具体如下：① 对于接受干预的浅静脉功能不全患者，应根据个体情况决定干预后压迫持续时间，以尽量减少术后局部并发症（Ⅰ A）。② 对于接受超声引导下泡沫硬化剂治疗或大隐静脉内热消融的浅静脉功能不全患者，应考虑进行术后加压治疗（Ⅱ a A，原推荐等级Ⅰ级）。
3 手术方式的选择
静脉消融术作为一种微创手术可替代传统手术，静脉腔内技术在治疗隐静脉功能不全方面越来越受欢迎。最常用的两种腔内热消融技术是血管腔内激光消融和射频消融。非热静脉技术包括超声引导泡沫硬化剂注射、机械化学消融和导管直接注射氰基丙烯酸酯胶（称为氰基丙烯酸酯胶粘剂闭合）。尽管热或非热消融治疗的效果值得肯定，但其仍存在一些限制。以往的回顾性研究发现，直径较大的大隐静脉患者中，热消融的闭塞成功率降低、血栓形成率升高。而最近回顾性研究[34-35]表明，热消融/射频消融能够成功消融大型大隐静脉。因此，在曲张静脉直径过大的情况下，以手术为主的治疗方式似乎依旧是最优选择。
3.1 热消融
对于需要治疗的大隐静脉功能不全患者，仍建议首选静脉内热消融治疗，而根据最新的研究结果，常用的消融技术在参数方面的不同并不会导致治疗效果上的差异[36]，并且热消融同样适用于小隐静脉[37-41]，并因此提升了小隐静脉热消融的治疗方式的推荐等级，但是应该注意腓肠神经的保护[38, 42]，具体如下：① 对于大隐静脉接受热消融术的浅静脉功能不全患者，设备的选择应由主治医师自行决定（Ⅰ B）。② 对于需要治疗的小隐静脉功能不全的患者，推荐静脉腔内热消融术优于手术或泡沫硬化剂疗法（Ⅰ A，原推荐等级为Ⅱ a）。③ 静脉腔内热消融治疗小隐静脉功能不全患者，在小腿中部以下进行插管时，应注意避免损伤腓肠神经（Ⅰ B）。④ 对于需要治疗的前副隐静脉功能不全患者，应考虑静脉腔内热消融（Ⅱ a C）。⑤ 对于大隐静脉功能不全且主干直径非常大（>12 mm）的患者，应考虑静脉腔内热消融（Ⅱ a C）。⑥ 对于足部和踝部静脉曲张的患者，可以在近端反流消融期间或之后考虑静脉切除术、硬化疗法和足部穿静脉结扎术（Ⅱ b C）。
3.2 非热消融/泡沫硬化剂
指南也提供了适合氰基丙烯酸酯胶粘剂闭合和泡沫硬化剂的治疗范畴[43-50]。对于下肢静脉功能不全目前主要推荐静脉腔内消融，氰基丙烯酸酯胶粘剂封堵术、机械化学消融、传统手术方式作为次选：① 对于需要大隐静脉治疗的浅静脉功能不全患者，当首选非热非肿胀技术时，应考虑使用氰基丙烯酸酯胶粘剂封堵术（Ⅱ a A）。② 对于大隐静脉需要治疗的浅静脉功能不全患者，当首选非热非肿胀技术时，可考虑机械化学消融（Ⅱ b A）。③ 对于需要治疗的小隐静脉功能不全患者，可以考虑静脉腔内非热非肿胀消融方法（Ⅱ b B）。
3.3 泡沫硬化剂
泡沫硬化剂主要用于治疗网状静脉/毛细血管扩张，并且常作为其他手术方式的补充治疗，其在治疗隐静脉功能不全上的效果并不理想。
① 对于大隐静脉需要治疗的浅静脉功能不全患者，可考虑超声引导下泡沫硬化剂治疗直径<6 mm的大隐静脉主干（Ⅱ b B）。② 对于用泡沫硬化剂治疗的浅静脉功能不全患者，应在超声引导下进行（Ⅰ C）。③ 对于大隐静脉需要治疗的浅静脉功能不全患者，可考虑导管定向泡沫硬化剂治疗，使用或不使用静脉周围肿胀液（Ⅱ b B）。④ 对于计划治疗的网状静脉患者，推荐硬化剂治疗作为首选治疗方法（Ⅰ A）。⑤ 对于计划治疗的毛细血管扩张患者，应考虑硬化剂治疗（Ⅱ a A）。⑥ 对于需要治疗的副隐静脉功能不全的患者，可考虑超声引导下泡沫硬化剂治疗（Ⅱ b C）。⑦ 对于无肢端功能不全且有症状性复发静脉曲张的患者，应考虑超声引导下泡沫硬化剂治疗和（或）门诊静脉切除术（Ⅱ a C）。 3.4 手术 目前研究[51-54]表明，在分支静脉曲张的治疗中，手术切除和泡沫硬化剂效果相当，但手术切除导致水泡和瘢痕形成。而对于直径较大的静脉，结合泡沫硬化剂和手术切除来确保治疗效果也是一个不错的选择。保留大隐静脉主干的治疗方式并未体现出明显效果优势[55-57]，静脉功能不全的门诊保守血流动力学治疗方法的操作难度大，而且疗效并不确切。局部麻醉下门诊选择性静脉曲张消融方法可能会使保留的主干直径减小[57]，但是仍需长期随访来验证其具体效果。根据现有的证据，该指南对保留大隐静脉主干的治疗方法进行了降级处理。具体如下：① 对于需要治疗的大隐静脉功能不全患者，如果不能选择静脉腔内热消融，则应考虑高位结扎/剥离（Ⅱ a A）。② 对于需要治疗分支静脉曲张的慢性静脉疾病患者，推荐门诊静脉切除术、超声引导泡沫硬化剂疗法或两者结合（Ⅰ B，原推荐等级Ⅱ a）。③ 对于需要治疗的单纯性静脉曲张（CEAP分级C2级）患者，可以考虑保留大隐静脉主干（局部麻醉下门诊选择性静脉曲张消融）的静脉切除术（Ⅱ b C，原推荐等级Ⅱ a）。 3.5 激光 经皮激光使用选择性光热解，在保留周围组织的同时抹去血管，该技术的基础是通过选择波长、脉冲持续时间和提供足够的辐射对目标结构造成不可逆的损害来实现适当的能量传递。激光被氧合血红蛋白选择性地吸收并转化为热能，导致网状静脉的加热、凝固和血管破坏。在毛细血管扩张方面，其治疗效果与泡沫硬化剂相似[58-60]，适合于晕针、硬化剂过敏或硬化疗法失败和存在网状静脉扩张或毛细血管扩张者。对计划治疗的毛细血管扩张患者应考虑经皮激光（Ⅱ a B，原推荐等级Ⅱ b）。 4 穿静脉 基于目前的研究[61-62]，处理与静脉性溃疡相关的穿静脉功能不全可以改善溃疡的愈合。综述结果表明，现有证据等级并不足以确定穿静脉结扎的好处以及危害[63]，指南做如下建议：① 对于大多数静脉曲张患者，不会发生与慢性静脉疾病相关的皮肤变化，不推荐治疗小腿穿静脉功能不全（Ⅲ C）。② 对于晚期皮肤变化（CEAP临床C4b、C5或C6级）患者，伴有孤立或残留的无功能穿静脉，认为治疗有显著意义时，可以考虑治疗（Ⅱ b C）。③ 慢性静脉疾病患者需要治疗穿支静脉功能不全时，应考虑腔内消融、切割或结扎（Ⅱ a C）。 5 深静脉 对于深静脉流出道梗阻的术前评估应该更加仔细[64-65]，权衡手术利弊以及合适的患者仍需要医师更加准确地考量。对于伴有严重症状的髂静脉流出道梗阻，基于现有的文献[66]，指南建议考虑手术或杂交手术治疗并将证据等级升级。由于目前的研究异质性太大，现有可用的临床数据不足以提供足够的推荐等级：① 对于疑似腹股沟上静脉阻塞的患者，除了全腿多普勒超声评估外，还应考虑腹部和盆腔静脉超声检查，作为初步评估的一部分（Ⅱ a C）。② 对于髂静脉流出道梗阻患者进行腔内治疗时，应考虑使用腔内超声指导治疗（Ⅱ a C）。③ 对于患有顽固性静脉溃疡、严重血栓后综合征或致残性静脉性跛行的髂静脉流出道梗阻患者，当不适于单纯腔内治疗时，可考虑外科或杂交手术重建深静脉（Ⅱ b C，原推荐等级为Ⅲ）。④ 对于髂静脉流出道梗阻，无严重症状的患者，不建议进行腔内或手术干预（Ⅲ C）。⑤ 对于接受腔内或外科重建髂静脉流出道梗阻的患者，建议在干预后1 d和2周进行超声监测，之后定期进行超声监测（ⅠC）。⑥ 对于髂静脉流出道梗阻的患者，建议由多学科团队进行管理（ⅠC）。以上指导意见中ⅠC类均是基于专家共识，关于髂静脉流出道梗阻的治疗方式及准则尚待进一步研究。 6 静脉性溃疡 活动性静脉溃疡是慢性静脉疾病最严重的表现，属于CEAP临床C6级。导致慢性静脉高压的原因主要包括静脉回流、流出物阻塞、小腿肌泵衰竭、肥胖等。指南指出，压力治疗仍是治疗基础，并给予了详细的压力数值及压迫部位。此外，根据最新的随机临床试验[67-72]，在活动性静脉溃疡中，手术治疗静脉功能不全可以促进溃疡愈合，而且可以降低溃疡复发的概率。 指南指出：① 对于活动性腿部溃疡患者，建议进行客观的动脉评估（Ⅰ C）。② 对于活动性腿部静脉溃疡患者，建议使用多层或无弹性绷带或可调节压力衣，在脚踝处施加≥40 mmHg的目标压力，以促进溃疡愈合（Ⅰ A，原推荐等级Ⅱ a）。③ 对于有活动性腿部静脉溃疡的患者，应考虑使用叠加弹性压力袜，在踝部施加高达40 mmHg的目标压力，以治疗小溃疡和近期发作的溃疡（Ⅱ a B）。④ 对于活动性下肢静脉溃疡患者，踝压<60 mmHg、足趾压<30 mmHg或踝臂指数<0.6时，不推荐持续加压治疗（Ⅲ C）。⑤ 对于由并存动静脉疾病引起的混合性溃疡患者，如果踝部压力高于60 mmHg，可考虑在密切临床监督下进行改良加压治疗，加压压力<40 mmHg（Ⅱ b C）。⑥ 对于已愈合的下肢静脉溃疡患者，应考虑长期加压治疗以降低溃疡复发的风险（Ⅱ a B）。 对于排除动脉性溃疡的患者，指南对静脉性溃疡的手术干预表现得更加积极：① 对活动性下肢静脉溃疡和浅静脉功能不全患者，建议早期进行静脉腔内消融以加速溃疡愈合（Ⅰ B）。② 对浅静脉功能不全和下肢静脉溃疡愈合患者，建议对静脉功能不全进行治疗，以降低溃疡复发的风险（Ⅰ A）。③ 对活动性腿部静脉溃疡患者，应考虑使用超声引导泡沫硬化剂治疗消融溃疡下静脉丛，作为治疗策略的一部分（Ⅱ a C）。④ 对有浅静脉功能不全和活动性或已愈合的下肢静脉溃疡患者，即使存在深静脉功能不全，也建议对浅静脉功能不全进行治疗（Ⅰ A）。⑤ 对因浅静脉功能不全和溃疡附近穿静脉功能不全导致活动性腿部静脉溃疡的患者，可考虑同时治疗躯干反流和功能不全的穿静脉（Ⅱ b C）。⑥ 对活动性或已愈合的下肢静脉溃疡和髂静脉流出道梗阻患者，应考虑静脉支架植入术（Ⅱ a B）。 7 盆腔静脉疾病 盆腔静脉功能不全可起源于左右生殖静脉，或与会阴静脉、外阴静脉、大腿近端静脉、坐骨静脉相连。多数患者并没有或仅有轻微的症状，主要症状包括慢性盆腔疼痛、性交困难或性交后持续疼痛、下肢静脉曲张和（或）外阴静脉曲张、下肢疼痛和（或）肿胀、左侧疼痛和（或）血尿[73]。而盆腔静脉高压可有不同的盆底逃逸点（会阴、腹股沟、闭孔、阴蒂、臀下和臀上），引起不典型的下肢和外阴静脉曲张或典型的下肢静脉功能不全。盆腔静脉疾病占慢性盆腔疼痛病因的16%～31%，因此仔细筛查病因是必要的[74-76]。目前关于盆腔静脉疾病治疗方式和治疗效果的文献较少，证据等级不高。泡沫硬化剂是治疗盆腔起源的大腿近端静脉和外阴静脉的适当方法[77]。此外，通过进入盆腔逃逸点，硬化泡沫也可能到达子宫周围静脉丛。使用泡沫硬化剂对下肢和外阴静脉曲张进行有限直接治疗的有效性已在几项研究[73, 78]中得到报道。生殖静脉栓塞治疗慢性盆腔疼痛患者是有效的[79-81]。但总的来说，对这类疾病应该仔细筛查病因，避免误诊误治。具体建议如下：① 对于患有盆腔疼痛和临床怀疑盆腔静脉疾病的女性患者，建议排除其他疼痛原因（Ⅰ C）。② 对于出现症状性静脉曲张且可能起源于盆腔的患者，建议对盆腔逃逸点进行特异性超声评估（Ⅰ C）。③ 对于疑似盆腔静脉疾病的女性患者，应考虑进行腹部和（或）经阴道超声检查以确认是否存在静脉病变（Ⅱ a B）。④ 对于盆腔起源的静脉曲张且不需要治疗的具有盆腔症状的患者，应考虑对静脉曲张和相关盆腔逃逸点进行局部手术，作为初始治疗方法（Ⅱ a C）。⑤ 对于没有盆腔症状的盆腔静脉曲张患者，不应将盆腔静脉栓塞作为初始治疗（Ⅲ C）。⑥ 对于盆腔起源的静脉曲张且有盆腔症状需要治疗的患者，应考虑进行盆腔静脉栓塞以减轻症状（Ⅱ a B）。 8 特殊情况 8.1 对于急性并发症的建议 由于静脉高压的存在，即便是轻微创伤也可能导致过度失血，若在一些特殊情况中出现（比如洗澡、睡眠、独居老人），可能会因发现不及时导致过度失血而致命。在治疗上，泡沫硬化剂疗法可以有效地治疗小直径静脉曲张和水泡，以避免进一步出血[82-83]，在病情稳定后再做进一步的评估：① 对于出现浅静脉急性自发性出血的患者，建议紧急评估和治疗（Ⅰ C）。② 慢性静脉疾病患者如若出现过浅静脉急性出血或毛细血管扩张，应考虑局部泡沫硬化剂治疗，以防止再次出血（Ⅱ a C）。 8.2 对于孕妇的治疗建议 妊娠是慢性静脉疾病的一个促进因素，它会促进毛细血管扩张、网状静脉和静脉曲张形成、静脉曲张复发。约80%的孕妇会出现腿部水肿，主要发生在孕晚期[84]。在大多数女性中，毛细血管扩张、网状静脉和静脉曲张在产后第1个月内部分消退。根据NICE关于静脉曲张管理指南[85]，在孕期不应提供介入治疗。压力治疗作为孕期下肢静脉功能不全的主要治疗，可减轻慢性静脉疾病的症状和体征。故任何进一步的治疗都应推迟到分娩后3～6个月。具体建议如下：对出现慢性静脉疾病症状和（或）体征的孕妇，建议使用弹性压力袜（Ⅰ B）。 本次指南更新中阐述了较多讨论内容，一部分是针对2015年版的新的意见推荐，另一部分是希望增加更多的随机对照研究。随着热消融等技术的进展，针对小隐静脉的治疗效果已得到验证，并且随着设备不断完善，今后可用于更加细小甚至更加扭曲的静脉疾病的治疗。此外，该指南指出，静脉热消融和泡沫硬化剂治疗术后是否需要加压治疗以及加压时间存在争议，与2015年版本对比，更倾向于该类手术术后减少加压治疗以及缩短加压治疗时间，期待更进一步的研究来探索术后加压的必要性。指南根据现有的研究，对于静脉溃疡性疾病的手术干预更加积极。在下肢静脉溃疡方面，指南建议明确溃疡产生的原因，在合并动脉疾病时，治疗方式存在一定的不同，但具体加压治疗方案并未在现有的研究中得到验证。对于明确的静脉性溃疡患者，以压力治疗为基础，积极解决原发病是促进溃疡愈合以及减少溃疡复发的关键。而在穿静脉功能不全及髂静脉流出道梗阻方面，指南更倾向于积极寻找病因及保守治疗。但是合并下肢活动性静脉溃疡或者复发性溃疡等严重并发症或者疾病晚期，是对于穿静脉及髂静脉梗阻进行手术治疗的指征。该指南一直并且继续会对慢性静脉疾病领域的进展作出重要贡献，它已成为慢性静脉疾病研究和报告中非常重要的指南。本次指南的更新依据严格的循证证据，纳入了新的研究结果，也期待更多的随机对照研究能够解决现有指南中存在的争议以及分歧，并给下次的更新提供足够的证据。
